NOME

PSEUDÓNIMO

FILHO DE

E DE

DATA DE NASCIMENTO

LOCAL DE NASCIMENTO

PORTADOR DO B.I  N•

EMITIDO PELO ARQUIVO DE IDENTIFICAÇÃO DE

AOS

TRABALHADOR DA

LOCALIZADO NO MUNICÍPIO

CAIXA POSTAL N.

TELEFONE
 
EMAIL

VERDADEIRA PROFISSÃO

EXERCENDO ACTUALMENTE A OCUPAÇÃO DE

HABILITAÇÕES LITERÁRIAS

ESTADO CIVIL

NOME DO CÔNJUGE (Esposa ou Marido)

RESIDENTE

COMUNA OU BAIRRO

PROVÍNCIA

TELEFONE (Residência) N.

Estando de acordo como programa e os Estatutos do MPLA encontro-me disposto a contribuir com todas as minhas forças para a realização do programa do MPLA através de uma participação activa na vida partidária, Política e Social, solicito o meu ingresso no MPLA.

FEITO EM AOS DE DE

O CANDIDATO